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　　《苏州市医疗保障办法（制定）》是苏州市政府2025年立法计划正式项目，苏州市医保局为起草部门。现将《苏州市医疗保障办法（送审稿）》及起草说明全文公布，征求社会各界意见。有关单位和各界人士可于2026年2月6日前，通过以下方式提出意见：

　　第一条【立法目的和依据】为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，增进人民福祉，推进医疗保障事业高质量发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条【管理范围】本办法适用于本市行政区域内医疗保障体系建设、基金运行、医药管理、公共服务及监督管理活动。

　　第三条【医疗保障体系】本市建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

　　第四条【依法参保】公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位有保障职工参加职工基本医疗保险的义务。

　　第五条【政府职责】市、县级市（区）人民政府将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加大对医疗保障事业的投入。

　　第六条【部门职责】市医疗保障行政部门负责全市医疗保障政策的制定、组织实施、监督管理，以及医疗保障基金的管理工作。县级市（区）人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障管理工作。医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。

　　市、县级市（区）人民政府财政部门负责本行政区域内医疗保障基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；

　　市、县级市（区）税务机关负责本行政区域内医疗保险费的征收工作和缴费服务，协助做好参保动员等工作。

　　卫生健康、市场监管、人社、民政、审计、公安、教育、数据、残联、总工会等部门和单位按照各自职责，做好医疗保障管理工作。

　　第七条【行业协会】医药等相关行业协会依法制定和组织实施自律性规范，为会员提供信息、培训等服务，引导和督促医疗机构、药品经营单位等诚信规范经营并依法、合理使用医疗保障基金。鼓励医药相关专业机构和行业专家发挥决策咨询和技术支撑作用，协助提高医疗保障治理专业化水平。

　　第八条【数字化保障】本市推进医疗保障事业数字化转型，加强医疗保障数据资源开发利用，赋能医疗保障及相关领域的管理和服务。

　　本市依法推进医疗保障数据开发利用和授权运营，释放数据要素价值，支撑医疗保障事业高质量发展。

　　鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。

　　在本市登记就业的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员，一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人），在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员），按照有关规定参加本市职工基本医疗保险。

　　第十条【参保缴费】职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位的缴费基数按照社会保险缴费基数执行，缴费费率由市人民政府根据国家和省有关规定确定。在职职工按本人缴费工资的2%缴纳。灵活就业人员的缴费基数和缴费费率根据省有关规定确定。缴费费率的确定和调整，应当报省人民政府批准。

　　残疾军人参加职工基本医疗保险个人不缴费，由管理单位按定额标准每年一次性缴纳。

　　失业人员在领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险的，其应当缴纳的基本医疗保险费，由失业保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴费。

　　第十一条【统筹基金】职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工符合规定的门诊和住院医疗费用，以及其他费用。

　　第十二条【普通门诊待遇】职工医保参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊医药服务费用，由基本医疗保险统筹基金支付。一个结算年度内，在起付标准以上、最高限额以内的部分，按照不同级别、不同类型的医药机构和不同人群，确定基本医疗保险统筹基金支付比例。

　　前款所称的起付标准、最高支付限额和支付比例，由市人民政府在国家和省规定的范围内确定。

　　第十三条【门特待遇】我市加强对门诊特殊病的医疗保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，参照住院待遇进行管理。

　　门诊特殊病范围按照国家、省有关规定执行，基本医疗保险统筹基金对门诊特殊病的支付标准，由市医疗保障部门制定。

　　第十四条【住院待遇】参保职工在结算年度内发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按比例支付。

　　前款规定的起付标准、最高支付限额和支付比例，由市人民政府在国家和省规定的范围内确定。

　　第十五条【个人账户】医疗保障经办机构为参保职工建立个人账户，个人账户按月计入。在职职工个人账户按本人月缴费工资总额的2%计入，残疾军人、退休人员个人账户按定额标准计入，企业退休的劳动模范在定额标准上另行增加，具体标准由市医疗保障部门会同财政部门报市人民政府批准后确定。

　　第十六条【个人账户使用范围】职工基本医疗保险个人账户资金主要用于支付在定点医疗机构和定点零售药店就医，购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的医药费用，具体使用范围按照国家、省有关规定执行。

　　参保职工家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式从参保职工的个人账户支出。

　　个人账户可以用于缴纳本人及家庭成员参加大病保险、长期护理保险、城乡居民医疗保险等参保费用。

　　第十七条【失业人员待遇】在领失业金人员、灵活就业人员的各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。

　　第十八条【残疾军人待遇】残疾军人发生的符合规定的门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金结付90%，个人自付10%。

　　残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付，个人自付5%。

　　第十九条【登记缴费】用人单位应当自成立之日起三十日内按属地原则向当地医疗保障经办机构申请办理参保登记。职工与用人单位建立劳动关系后，用人单位应当自用工之日起三十日内为职工向医疗保障经办机构申请办理职工基本医疗保险参保登记，并按时足额缴纳医疗保险费，自缴费到账的次日起，参保人员享受职工基本医疗保险待遇。

　　第二十条【灵活就业人员待遇等待期】灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的，自缴费到账的次月一日起享受职工基本医疗保险待遇。

　　第二十一条【断缴处理】用人单位未按时足额缴费的，参保人员自未缴费当月起暂停计算参保缴费年限，次月起暂停享受基本医疗保险待遇。用人单位在三个月内足额补缴的，按规定享受基本医保待遇。

　　灵活就业人员未按时足额缴费的，自未缴费当月起暂停计算参保缴费年限，次月起暂停享受基本医疗保险统筹待遇。

　　参保职工暂停享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，可以按规定使用个人账户资金。

　　第二十二条【退休审批】职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　职工医保退休人员待遇享受地与职工基本养老保险待遇领取地不一致的，或男满60周岁、女满55周岁的无职工基本养老保险待遇的我市职工医保参保人员，其职工医保退休人员待遇享受条件由市医疗保障部门另行规定。

　　2023年6月1日前已达到法定退休年龄并享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员，适用我市原有缴费年限规定；2023年6月1日前已达到法定退休年龄尚未享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员，按照《江苏省医疗保障条例》规定执行。

　　在我市全面实施基本医疗保险制度（2003年3月）之前参加工作的参保职工，其2003年3月之前的基本养老保险缴费年限可计算为职工基本医疗保险的视同缴费年限；在全面实施基本医疗保险制度之后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

　　《江苏省被征地农民社会保障办法》实施前纳入职工养老保险的被征地农民按规定换算的职工养老保险缴费年限，可全部计算为职工基本医疗保险视同缴费年限。

　　第二十三条【转移接续】参加职工基本医疗保险的人员跨统筹地区流动就业，其职工基本医疗保险关系随同转移。省内其他统筹地区互认并累计计算职工基本医疗保险缴费年限；在省外参加职工基本医疗保险的人员到我市流动就业，其职工基本医疗保险缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国家和省有关规定执行。

　　第二十四条【待遇衔接】职工基本医疗保险参保人员因跨统筹地区、在不同用人单位流动就业导致参保关系变动，或由单位职工转为灵活就业人员参保缴费的，在3个月内衔接并按时足额补缴医疗保险费，视作连续参保，参保缴费年限连续累计计算，期间发生的医疗费用按规定享受医保待遇。

　　用人单位及其职工应当参加生育保险，由用人单位按规定缴纳，职工个人不缴费。

　　第二十六条【生育保险待遇】生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。其中，生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

　　生育津贴支付期限按照法律法规规定的产假、生育假期限执行，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

　　职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，具体标准由市医疗保障部门会同相关部门确定后公布。

　　用人单位未按照规定办理医疗保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶生育的医疗费用由用人单位按规定的待遇标准足额支付。

　　（一）达到法定退休年龄，未享受职工基本医疗保险待遇和异地基本医疗保险待遇的本市户籍居民（以下简称老年居民）。

　　（二）在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍成年居民（以下简称其他居民）。

　　（三）在本市托育机构、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童。具有本市户籍，年龄在18周岁以下的未在学校参保的少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的中小学生。以及符合规定的非本市户籍0-7周岁未入学的学龄前儿童。

　　（四）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生，以及在外地大学就读的本市户籍人员子女或本市户籍人员（以下简称大学生）。

　　第二十八条【筹资标准】城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合。筹资标准由市人民政府根据国家和省有关规定确定，其中个人缴费标准按照不同群体分别确定，每年调整公布。

　　医疗救助对象按规定参加城乡居民医疗保险，由政府全额资助参保，个人免缴医疗保险费。

　　第二十九条【参保缴费】城乡居民基本医疗保险费按年缴纳，集中缴费期为每年的第四季度。城乡居民在集中缴费期按时缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自下一年度1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴费部分，在缴费到账的次月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　在校学生由学校在集中缴费期内统一办理参保登记。大学新生入学参保并缴纳次年保费的，自入学当年9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　新生儿应当在出生后3个月内办理参保缴费，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第三十条【年限折算】参保职工办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续时，其以未就业居民按年缴费的苏州市城乡居民基本医疗保险缴费年限，可以按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。

　　第三十一条【居民门诊待遇】参保居民在定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在规定限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付。

　　我市加强对参保居民门诊慢性病、门诊特殊病的医疗保障，保障范围按照国家、省有关规定执行。

　　前款所称的规定限额和支付比例，由市医疗保障部门会同财政部门提出意见，报市人民政府审定后执行。

　　第三十二条【居民住院待遇】参保居民在结算年度内发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付。

　　参保居民在结算年度内住院与门诊特殊病、门诊慢性病医疗费用累计超过最高支付限额以上的部分，城乡居民医疗保险基金不再支付。

　　第三十三条【居民生育补助】参保居民生育的，城乡居民基本医疗保险基金按规定标准对其生育及产前检查费用予以补助。

　　第三十四条【大病保险参保范围】本市建立完善大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，按照规定参加大病保险。

　　第三十五条【大病保险筹资】大病保险按年筹资，通过基本医疗保险基金划转、个人缴费、政府补助等渠道筹集。大病保险筹资标准和办法，由市人民政府按照国家和省有关规定确定。

　　第三十六条【大病保险待遇】参保人员在一个结算年度内发生的符合规定的住院、门诊等医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付后，个人负担超过大病保险起付标准以上、大病保险支付限额以内的部分，由大病保险基金和个人按照规定比例共同承担。

　　大病保险的保障范围、起付标准、支付限额和报销比例，由市医疗保障部门按照国家和省有关规定确定。

　　第三十七条【职工大额医疗费用补助待遇】参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特殊病等医疗费用，累计超过前款规定的最高支付限额以上的部分，由职工大额医疗费用补助基金结付95%，个人自付5%。

　　第三十八条【医疗救助制度】本市建立医疗救助制度，为符合条件的困难群众获得基本医疗服务提供保障。

　　（一）经本市民政部门核定的最低生活保障对象、特困人员、困境儿童、低保边缘家庭成员、具有本市户籍的临时救助对象中的大重病患者、支出型困难家庭中的大重病患者、其他困难家庭重病重残对象；

　　（二）本市退役军人事务部门核定的享受国家定期抚恤补助的重点抚恤优待对象；

　　（四）具有本市户籍，持有县级以上残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》且等级达到视力、听力、言语、肢体一至二级，智力、精神一至四级，以及经市劳动能力鉴定委员会鉴定为已完全丧失或者大部分丧失劳动能力的残疾人员；

　　第四十条【医疗救助基金来源】医疗救助基金通过财政预算安排、福利彩票公益金资助、社会捐赠等渠道筹集，纳入财政专户，实行专账核算、专项管理。

　　第四十一条【医疗救助方式】县级以上地方人民政府应当对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额补助。

　　县级以上地方人民政府应当对医疗救助对象经过基本医疗保险、大病医疗保险保障后由个人负担的符合规定的医疗费用给予补助。救助标准由市人民政府按照国家和省有关规定确定。

　　第四十二条【补充医疗保险】鼓励用人单位建立补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。补充医疗保险资金从用人单位成本中列支。

　　第四十三条【商业保险】本市积极发展商业医疗保险，满足人民群众多元医疗保障需求。鼓励个人购买商业医疗保险。鼓励用人单位为职工购买商业医疗保险。

　　引导和支持商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等限制投保条件，保费与个人疾病风险脱钩，体现普惠公益导向和便捷理赔原则，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

　　职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户余额购买符合本条第二款规定的商业医疗保险产品。

　　第四十四条【社会参与】支持医疗互助有序规范发展。鼓励工会等群团组织开展医疗互助。

　　本市建立健全困难群众高额医疗费用综合保障机制，在基本医疗保障、大病保险、医疗救助制度基础上，综合运用商业医疗保险、医疗互助和慈善救助等方式，降低困难群众医疗费用负担。

　　第四十五条【长护险参保对象】本市建立完善长期护理保险制度，建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金、服务保障。

　　参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，按照规定参加长期护理保险。

　　第四十六条【长护险筹资】长期护理保险基金通过单位、个人、政府、社会等多元渠道筹集。具体筹资标准和办法，由市人民政府按照省、市有关规定执行。

　　第四十七条【长护险待遇】参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗病情稳定后，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，可享受长期护理保险待遇。

　　第四十八条【公务员医疗补助】由财政全额拨款的机关事业单位的公务员和参照公务员管理的工作人员在参加职工基本医疗保险的基础上，按有关规定享受国家公务员医疗补助。

　　第四十九条【定义】医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。

　　医疗保障基金执行国家统一的会计制度、财务制度和基金预决算制度，存入财政专户，专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用。

　　第五十条【税务机关征缴】税务机关应当依法按时足额征收用人单位和灵活就业人员应当缴纳的职工基本医疗保险费，按照规定按年征收城乡居民基本医疗保险费，并及时将征缴信息通报医疗保障部门。

　　第五十一条【不予退还】参保人员进入待遇享受期后，除另有规定外，已缴纳的医疗保险费不予退还。

　　第五十二条【暂停享受待遇】在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用按下列方式承担：

　　（一）因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担；

　　（二）因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。

　　第五十三条【不得重复享受】参保人员在不同统筹地区或者不同医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇。

　　第五十四条【一次性支取】参保人员出国定居、死亡的，医疗保障经办机构应当按照规定及时终止参保关系。参保关系终止的，本人、继承人可以申请一次性支取个人账户余额。个人账户超支使用的，应当予以补足。

　　参保人员被判刑收监的，自判决生效次月起中止医疗保险关系，中止期间不享受基本医疗保险待遇。

　　第五十五条【风险准备金】本市建立基本医疗保险基金风险准备金制度。风险准备金按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金收入的5%计提，达到上年度基金月平均支付水平或者上年度出现收不抵支时不再计提。风险准备金列入财政专户管理，按险种分别核算，专款专用。

　　风险准备金的使用由市医疗保障部门提出，经财政部门审核后，报同级人民政府备案。

　　（二）因自然灾害等不可抗力造成的大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；

　　第五十六条【市级统筹】职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。基本医疗保险（含生育保险）基金、大病保险基金实行市级统收统支和市级社保基金财政专户管理。

　　建立基本医疗保险基金风险分担机制，市、县级市（区）两级人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，按照规定的比例共同承担补贴责任，保障基本医疗保险基金稳健运行。

　　第五十七条【不纳入管理】下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金、大病保险基金支付范围：

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，属于基本医疗保险基金支付范围的费用由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第五十八条【基本医疗管理】基本医疗保险基金支付实行目录管理。符合基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录（以下统称基本医疗保险目录）的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。

　　基本医疗保险目录的支付规则、支付标准，按照国家、省规定确定，并适时调整。

　　第五十九条【医保支付方式】本市对定点医疗机构实行总额预算管理下的多元复合医保支付方式。

　　第六十条【医联体支付】本市按照国家、省规定对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

　　第六十一条【定点管理】本市按照国家规定实行医疗机构和零售药店医疗保障定点管理。医疗保障经办机构与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议，将其确定为定点医药机构。

　　市医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等确定本市定点医药服务的资源配置。

　　第六十二条【分级分类管理】本市对定点医药机构实行分类分级管理。根据定点医药机构的执业范围、医疗保险管理水平和基金使用绩效考核等因素，将定点医疗机构分为A、B、C、D四级，将定点零售药店分为B、C、D三级，按规定可以使用不同范围的基本医疗保险基金，并实行升、降级管理，具体办法由市医疗保障行政部门制定。

　　（一）A级定点医疗机构可以使用职工个人账户资金、职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金；

　　（二）B级定点医疗机构和定点零售药店可以使用职工个人账户资金，以及职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金中用于门诊统筹和门诊特殊病（慢性病）的部分；

　　（三）C级定点医疗机构和定点零售药店可以使用职工个人账户资金，以及职工基本医疗保险基金中门诊统筹的一定限额；

　　第六十三条【政策配套】医疗保障部门应当制定与分级诊疗制度相适应的配套政策，制定医疗费用结算管理办法。

　　第六十四条【医药服务】定点医疗机构应当规范执行基本医疗保险药品等目录，按照规定提供医药服务，执行实名就医和购药管理规定，优先配备、使用列入基本医疗保险目录的药品和医用耗材，为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。

　　经批准开展互联网医药服务的实体定点医药机构与医疗保障经办机构签订补充协议后，其提供的网上医药服务所产生的费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，由基本医疗保险基金按照规定支付。

　　第六十五条【处方销售】定点零售药店凭符合规定的定点医疗机构开具的外配处方销售医保目录内药品，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品，参保人员发生的符合规定的费用可以纳入医保统筹基金支付范围。

　　第六十六条【数据保障】医疗保障行政部门、经办机构、服务网点应当规范数据管理和应用权限，建立健全全流程数据安全管理制度，加强数据安全和信息保护教育培训，采取相应的技术措施和其他必要措施，保护信息和数据安全。

　　医疗保障定点医药机构应落实医疗保障信息管理要求，遵守医疗保障信息技术规范，贯彻相应技术接口标准、数据标准。将其有关信息系统与医疗保障信息系统有效对接，全面准确及时传送医疗保障相关数据和信息。

　　第六十七条【创新药品目录】市医疗保障部门推荐符合条件的创新药品纳入国家医保目录，推荐创新医疗器械纳入省医保目录。

　　本市采取措施，加大对创新药品和医用耗材、创新医疗服务项目的医保支付支持力度。鼓励定点医疗机构技术创新，配备使用技术领先、疗效显著的创新药品和医疗器械。

　　定点医疗机构在国家医保药品目录更新发布后，根据临床需求及时配备使用相应的国谈药品。

　　第六十八条【公开交易】公立医疗机构使用药品、医用耗材应当按照规定通过阳光采购监管平台公开交易，不得违反规定线下采购、线下议价，不得虚构采购数据。公立医疗机构应当参加集中带量采购，执行采购结果，优先使用中选药品和医用耗材。

　　第六十九条【价格管理】公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，由公立医疗机构按照规定报市医疗保障部门。非公立医疗机构提供的医疗服务项目实行市场调节价。

　　依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。

　　纳入医保定点的医药机构的药品和医用耗材，以及医疗服务价格按照定点协议管理。

　　第七十条【数据共享】本市依法推动医疗保障数据共享运用，在维护数据安全、保护个人信息和商业秘密前提下，推动建立医疗保障数据共享机制和使用平台，支持医疗保障数据在保险、医疗、医药等领域的合规运用。

　　本市支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药品和医疗器械纳入商业健康保险支付范围。

　　第七十一条【服务体系】本市建立健全全市统一的医疗保障公共服务体系，配备与服务的参保人员数量相匹配的专业化、职业化人员，实现医疗保障公共服务全覆盖。

　　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

　　医疗保障部门可以委托商业银行、商业保险机构办理相关医疗保障经办业务。受委托的单位应当将相关经办数据与医疗保障经办机构共享。

　　第七十二条【结算机制】本市建立健全基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等相衔接的医疗费用一单制直接结算机制。

　　参保人员在定点医药机构发生的医疗费用中应当由医疗保障基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算；因下列特殊情况不能直接结算的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工、零星报销：

　　（一）职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员异地就医未联网刷卡结算，发生符合医疗保险结付规定的医疗费用；

　　（二）因突发急、危、重病，就近在医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用；

　　（三）户籍或学籍在外地的本市参保学生，在其户籍或学籍地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

　　（四）参保患者异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。

　　报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内办理，需要跨年度报销的，可延长至下一结算年度末。参保人员发生的上述医疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。

　　第七十三条【异地就医直接结算】医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当优化异地就医公共服务，规范异地就医备案手续，提高备案办理效率，合理调整异地就医结算待遇；加强异地就医直接结算监测工作，完善异地就医基金监管机制。

　　第七十四条【行政执法】本市健全完善医疗保障基金监督管理机制，根据履行维护医疗保障基金安全职责的需要，加强执法队伍和能力建设。医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

　　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　第七十五条【执法检查】医疗保障行政部门对定点医药机构规范执行医疗保险规定的情况进行行政执法检查。

　　医疗保障经办机构按照协议，对定点医药机构的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常管理。

　　第七十六条【参保人员就医管理】医疗保障行政部门建立参保人员就医管理制度。医疗保障经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测，发现异常或者超出规定范围的，应当书面告知参保人员。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的，医疗保障经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。

　　医疗保障经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的，应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当恢复即时结算。

　　第七十七条【记分管理】医疗保障经办机构对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关工作人员违反医疗保障法律法规和服务协议、违背服务承诺的行为，按照国家、省和市规定实施记分管理。

　　第七十九条【信用惩戒】市医疗保障行政部门依法建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理。医疗保障行政部门应当按照国家、省和市有关规定，将医疗保障领域公共信用信息纳入公共信用信息系统，依法实施守信激励和失信约束。

　　第八十条【词义解释】本办法所称的“以上”、“以下”、“以内”，包括本数；所称的“超过”，不包括本数。

　　第八十一条【结算年度】本办法所称职工基本医疗保险的结算年度按自然年度计算。

　　第八十二条【离休待遇】离休干部医疗费用统筹管理办法由市医疗保障部门会同财政部门、老干部局制定。

　　根据《苏州市人民政府立法规划（2022—2026年）》及《市政府关于印发苏州市人民政府2025年立法计划的通知》（苏府〔2025〕16号）的要求，苏州市医疗保障局牵头承担《苏州市医疗保障办法》（以下简称《办法》）制定工作。市医保局成立起草小组，制定了详细的立法起草方案，经过广泛深入的调研论证，结合前期立法评估成果，起草形成了《苏州市医疗保障办法（送审稿）》。现将立法起草主要工作情况汇报如下：

　　苏州市是全国较早制定基本医疗保险领域地方政府规章的城市，早在2007年即制定发布了《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府令第102号）。2016年，该办法进行了全面修订，以苏州市人民政府令第138号重新发布。修订后的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（下称138号令）自2016年10月1日起施行，是苏州市长期以来开展基本医疗保险管理的主要依据。

　　2022年，138号令施行已满5年，根据苏州市规章立法后评估有关规定，市医保局牵头组织对138号令进行了立法后评估，评估认为：138号令立法质量较高，实施以来，有效规范了苏州市社会基本医疗保险参保、待遇享受、服务及监督管理等行为，对保护公民、法人和其他组织的合法权益，维护医保基金安全，发挥了重要作用。然而，随着医疗保障机构改革和事业发展的不断深入，《中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）等一系列重要的医保政策和法律规范先后出台，医保管理的制度框架、政策权限分配均发生重大调整，138号令已难以适应当前医保管理的需要。评估建议视《医疗保障法》《江苏省医疗保障条例》等上位法制定情况，适时予以全面修改。

　　2023年6月1日，《江苏省医疗保障条例》（下称《省条例》）正式实施，138号令多数条款与《省条例》的规定存在冲突，需对其进行全面修改。经报市政府同意，《办法》（制定）列入2025年苏州市立法计划。

　　全面收集与医疗保障管理相关的法律、法规、规章、各级政策、其他省市立法及研究文献，形成法律法规和政策汇编。起草小组还通过分析医疗保障相关信访、诉讼案件，就医疗保障实施过程中的群众关切、难点堵点问题进行研讨，探索通过制度规范解决上述问题的路径，为起草工作提供借鉴。

　　在前期立法评估的工作基础上，起草小组召开多轮内部讨论会，明确《办法》送审稿拟规范的主要内容，梳理立法重点和难点问题，于2025年3月形成初稿。

　　2025年7月4日至8月4日，将《办法》初稿通过市医保局政府网站公开征求社会公众意见，未收到反馈；

　　2025年3月10日、6月13日、6月18日，市医保局多次召开立法起草专题座谈会，邀请市、区两级医保部门、经办机构、定点医疗机构、零售药店等管理人员和行政相对人座谈研讨，广泛征求送审稿修订意见；

　　2025年9月29日，将《办法》（征求意见稿）发市相关部门及全市各地区征求意见，共收到苏州市司法局、财政局、审计局、人力资源和社会保障局、昆山、工业园区等单位的书面反馈意见19条，绝大多数意见已被采纳，未采纳意见也已与相关单位沟通并达成一致。

　　《办法》送审稿在吸收各方意见的基础上反复修改，于2025年11月完成社会稳定风险评估，结论为低风险。经市医保局内部合法性审核、公平竞争审查及廉洁性审查后，形成正式送审稿，并经局党组会议讨论通过，提交市人民政府审核。

　　《办法》送审稿在规章名称、体例上主要依据《江苏省医疗保障条例》，增加了医疗保障机构改革后医药价格管理和招标采购相关内容规范；同时，围绕群众关切，在内容上延续我市138号令的特色，将省条例中“医疗保障体系”一章，按职工医保、居民医保、大病保险等不同险种拆分成专章并细化规定，方便群众深入了解掌握我市医疗保障制度体系和具体待遇确定规则。《办法》送审稿共十一章八十三条，分别为：总则、职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、其他医疗保障、医疗保障基金、医药管理、公共服务和监督管理、法律责任及附则。

　　1. 关于总则部分。《办法》送审稿主要依据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》等上位法制定。总则部分明确了立法目的、依据及相关政府、部门的职责分工，同时增加了行业协会职责和数字化保障内容。

　　2. 关于职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。《办法》送审稿对《省条例》未予明确的职工和城乡居民医疗保险内容进行了细化，围绕参保对象、缴费标准、个人账户使用范围、门诊待遇、门诊特定项目待遇、住院待遇，生育保险待遇，退休人员、残疾军人等特殊群体的医保待遇，以及断缴处理、转移接续等方面，对职工医保和城乡居民医保作了全面规定。

　　3. 关于大病医疗保险。《办法》送审稿延续我市经验做法，明确建立完善全面覆盖职工和居民的大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，按照规定参加大病保险。同时，结合贯彻落实国家医疗保险待遇清单制度，将我市138号令原有的职工大额医疗费用社会共济基金，调整为职工大额费用医疗补助基金，纳入大病医疗保险制度管理。

　　4. 关于医疗救助。《办法》送审稿在138号令原有规定基础上，结合贯彻落实国家、省健全重特大疾病医疗保险和救助制度有关规定，明确了社会医疗救助对象、救助方式等内容。

　　5. 关于其他医疗保障。《办法》送审稿规定，鼓励用人单位建立补充医疗保险，积极发展商业医疗保险，引导和支持商业保险公司开发不设限制投保条件、体现普惠公益导向的商业医疗保险产品，并可以使用医保基金个人账户余额购买。《办法》送审稿支持医疗互助、鼓励和引导社会力量通过各种形式开展慈善医疗救助。同时，对我市近年来开展困难群众医疗费用纾困有关经验做法，通过立法予以巩固确定，明确本市建立健全困难群众高额医疗费用综合保障机制，综合运用商业医疗保险、医疗互助和慈善救助等方式，降低困难群众医疗费用负担。此外，《办法》送审稿根据中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见，总结我市开展长期护理保险制度国家试点7年的经验成果，将“建立健全长期护理保险制度”写入规章，明确了长期护理保险的参保对象、筹资和待遇种类。

　　6. 关于医疗保障基金。《办法》送审稿规定了医疗保障基金的定义、征缴、管理、支出等内容。为解决实践中的监管难题，《办法》送审稿在《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障条例》规定的基础上，明确将大病保险基金、长期护理保险基金参照医疗保障基金管理。送审稿继承138号令有关规定，保留了我市医保基金风险准备金制度，用于发生突发性流行疾病造成的大范围参保人员抢救所需医疗费用等方面，该项制度曾在我市应对新冠肺炎疫情防控工作中发挥了重要作用。同时，《办法》送审稿针对基本医保市级统筹的管理格局，建立基本医疗保险基金风险分担机制，明确市、县级市（区）两级人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，按照规定的比例共同承担补贴责任，保障基本医疗保险基金稳健运行。

　　7. 关于医药管理。依照国家及省相关规定，结合我市实际，对基本医疗保险基金支付目录管理、医保支付方式、定点医药机构管理、公立医疗机构药品耗材采购和医疗服务价格、医疗保障数据保护与共享等进行了全面规范。其中定点医药机构的分类管理，是我市多年行之有效的经验做法，《办法》送审稿在138号令基础上，进一步进行了细化和完善，不同等级的医药机构使用基金的权限和额度不同， 有利于引导定点机构规范管理。在医保支付方式上，结合国家、省有关政策规定，新增了对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费有关规定，提升基层医疗服务能力和基金使用效率。

　　8. 关于公共服务和监督管理。《办法》送审稿对结算机制、参保人员就医管理、行政执法检查等内容作出规范。依照《苏州市人民政府规章制定规定》等，送审稿在法律责任部分主要明确依据相关法律法规执行处罚，未设定新的罚则。同时，明确了通过信用手段对定点医药机构、医疗保障基金使用相关工作人员等主体的失信行为依法实施信用惩戒。

　　1. 多层次医疗保障体系进一步健全。《办法》送审稿重点内容是建立健全以基本医疗保险为主体、大病医疗保险为补充、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。与138号令相比，将长护险、医保纾困实践等纳入规章表述，同时建立了市级统筹背景下相应的基金管理制度体系，多层次的医疗保障体系更加健全。

　　2.立法技术上更加注重制度的稳定性。《办法》送审稿对138号令的许多具体待遇标准不再作具体规定，而是通过原则性规定和指引性条款来进行规范，明确相关标准的制定主体和制定程序，增强了规章的稳定性。

　　3.吸收了医保管理实践经验和医保改革成果。将职工门诊共济、医保支付方式、医疗服务价格改革等改革成果纳入规章表述，同时保留延续了风险准备金制度、大病保险制度等我市多年行之有效的实践做法，使得规章具有较为鲜明的苏州特色。

　　4. 明确医疗保障数字化发展方向。《办法》送审稿在总则部分明确提出“本市推进医疗保障事业数字化转型”，并在分则部分对医疗保障行政部门、经办机构、服务网点的数据管理规范及网上医药服务等内容作出具体规定。